Chuẩn bị tiền phẫu và chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị chung trước mổ
Để cuộc phẫu thuật thành công, không thể thiếu vai trò của công việc chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ.
Công việc chuẩn bị trước mổ được thực hiện bởi ê-kíp điều trị (phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, chuyên viên về tâm lý, chuyên viên về vật lý trị liệu).
Mục đích của công việc chuẩn bị trước mổ là:
Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý nội khoa mà BN mắc phải.
Xác định các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Giáo dục BN (cho BN biết về các phương pháp điều trị, ưu và khuyết điểm của từng phương pháp, và phương pháp tối ưu đối với BN). BN cũng cần được biết mức độ trầm trọng của căn bệnh của mình và nguy cơ xảy ra biến chứng của cuộc phẫu thuật, cũng như các vấn đề khác có thể xảy ra trong và sau mổ, đặc biệt các vấn đề có liên quan đến thẩm mỹ, vận động và sự hoà nhập với cộng đồng.
Tối ưu hoá tình trạng toàn thân cũng như trạng thái tâm lý, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ xảy ra các tai biến và biến chứng sau mổ, làm cho cuộc phẫu thuật thành công tốt đẹp.
Chuẩn bị chung trước mổ:
Thăm khám tiền phẫu:
Công việc thăm khám tiền phẫu được tiến hành bởi phẫu thuật viên và bao gồm các bước sau:
Khai thác tiền căn và đánh giá toàn trạng
Thăm khám toàn thân
Thăm khám các hệ cơ quan
Xác định các yếu tố nguy cơ của cuộc phẫu thuật
Khi khai thác tiền căn, cần chú ý đến:
Các bệnh lý về thần kinh (tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần…)
Các rối loạn đông máu:
Xuất huyết dưới da
Chảy máu kéo dài ở vết thương
Rong kinh
Các bệnh lý nội khoa:
Bệnh tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim)
Bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn)
Bệnh gan (viêm gan, suy gan)
Bệnh thận (suy thận)
Tiểu đường
Suy giáp hay cường giáp
Bệnh về khớp (viêm khớp cấp hay mãn tính)
Các bệnh lý nhiễm trùng:
Viêm đường hô hấp trên
Nhiễm trùng ngoài da (Herpes simplex virus)
Nhiễm trùng tiểu
Sản phụ khoa (thai kỳ, kinh nguyệt)
Vấn đề dinh dưỡng (chán ăn, sụt cân)
Hiện tượng ngáy hay ngưng thở trong lúc ngủ.
Tiền căn phẫu thuật (chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật, các biến chứng xảy ra trong và sau mổ).
Các thiết bị nhân tạo: trong cơ thể có mảnh ghép (mạch máu), có đặt máy tạo nhịp tim hay van tim nhân tạo.
Dị ứng thuốc (kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex…).
Tương tác thuốc:
Lợi tiểu (có thể gây hạ K+, Mg2+ huyết tương, làm tăng nguy cơ loạn nhịp khi có tác động của epinephrine).
MAO, phenothiazine, thuốc chống trầm cảm ba vòng (làm tăng tác động lên hệ tim mạch của epinephrine)
Propranolol: làm tăng huyết áp kịch phát và chậm nhịp tim khi kết hợp với epinephrine.
Các loại thuốc có tác động bất lợi đến cuộc phẫu thuật:
Aspirin, NSAID (làm tăng nguy cơ chảy máu)
Corticoid (có thể gây suy tuyến thượng thận)
Hormone tuyến giáp (việc ngưng sử dụng các chế phẩm của hormone tuyến giáp do bệnh lý hay phẫu thuật sẽ dẫn đến các biến chứng của suy giáp)
Việc đánh giá toàn trạng (bảng 1) nhằm xác định khả năng thích nghi và mức độ chịu đựng của BN đối với cuộc phẫu thuật, đồng thời góp phần vào việc đánh giá các yếu tố nguy cơ của các hệ cơ quan, đặc biệt nguy cơ trên hệ hô hấp và tim mạch.
Xuất sắc
Trung bình
Kém
Chạy bộ (1,5 km/ phút)
Lau chùi sàn nhà
Đánh tennis
Đạp xe đạp
Đi bộ trong khoảng thời gian trên 4 phút
Leo một tầng lầu
Sinh hoạt hằng ngày (ăn, tắm, mặc quần áo)
Đi bộ trong khoảng thời gian dưới 2 phút
Viết lách
Bảng 1- Đánh giá toàn trạng BN
Y lệnh tiền phẫu:
Thuốc lá:
BN cần ngưng hút thuốc lá tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật. Thuốc lá làm tăng tính kích thích của phế quản, tăng nguy cơ co thắt phế quản và tăng tiết đàm trong và sau phẫu thuật. Tình trạng tăng tiết đàm có thể dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi. Nghiên cứu cho thấy rằng, việc ngưng hút thuốc là trong thời gian ngắn hơn 8 tuần trước mổ không làm thay đổi nguy cơ xảy ra các biến chứng về hô hấp sau mổ.
Các xét nghiệm tiền phẫu:
Nếu BN khoẻ mạnh, các xét nghiệm tiền phẫu thường qui sau đây được chỉ định:
Công thức máu
Nhóm máu
Đường huyết
Creatinine huyết tương
AST, ALT
ECG (nếu BN trên 40 tuổi)
X-quang phổi thẳng
Tổng phân tích nước tiểu
Test thai nhanh (QS): cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sanh nở.
Ăn uống:
Ngày trước mổ: chế độ ăn không có chất bã
Không ăn thức đặc (bao gồm cả nước cam, soda và sữa) tối thiểu 6 giờ trước phẫu thuật
Không uống dịch trong (bao gồm nước và nước táo) tối thiểu 2 giờ trước phẫu thuật
Vận động:
Có ba mức độ: nghỉ ngơi trên giường, vận động có giới hạn, vận động bình thường. Tuỳ thuộc vào bệnh lý và yêu cầu của cuộc phẫu thuật mà BN được yêu cầu một trong ba phương pháp vận động nói trên.
Trừ trường hợp có chỉ định đặc biệt, hầu hết BN được yêu cầu vận động bình thường. Việc duy trì vận động bình thường trước mổ sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động của hệ tim mạch và hô hấp, tăng cường chức năng chuyển hoá, nội tiết và miễn dịch, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và teo cơ bắp.
Các loại thuốc:
Trong giai đoạn trước trong và một khoảng thời gian nhất định sau mổ, các loại thuốc sau đây không được tiếp tục sử dụng:
Thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu:
Thuốc kháng đông
Thuốc ức chế sự kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine). Các loại thuốc này được yêu cầu ngưng sử dụng 5 ngày trước phẫu thuật.
Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID). Các loại thuốc này được yêu cầu ngưng sử dụng vào ngày phẫu thuật.
Thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối (tamoxifen)
Đối với thuốc ức chế COX-2 (Celebrex, Vioxx), không cần thiết phải ngưng sử dụng vào ngày phẫu thuật.
Vào sáng ngày phẫu thuật, một số loại thuốc có thể được tiếp tục sử dụng (bảng 2).
Được sử dụng
Không được sử dụng
Tất cả các loại thuốc tim mạch (trừ thuốc lợi tiểu)
Thuốc chống trào ngược dạ dày (omeprazol, ranitidin)
Thuốc dãn phế quản
Thuốc ngừa thai uống
Corticoid hay các tác nhân ức chế miễn dịch
Levothyroxine
Acetaminophene và thuốc giảm đau gây nghiện
Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID)
Thuốc trị tiểu đường
Thuốc lợi tiểu và các loại thuốc làm giảm cân
Vitamine và các chế phẩn của kali
Bảng 2- Việc sử dụng các loại thuốc vào sáng ngày phẫu thuật
Chuẩn bị máu (xem bài huyết học trong ngoại khoa)
Ngừa nhiễm trùng (xem bài biến chứng ngoại khoa)
Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (xem phần sau)
Chuẩn bị đường tiêu hoá:
Chuẩn bị đại tràng: dành cho các phẫu thuật trên đại tràng.
Chuẩn bị trực tràng: dành cho phẫu thuật vùng hậu môn, tầng sinh môn.
Vệ sinh vùng mổ: thông thường BN sẽ được yêu cầu tắm rửa vào ngày trước phẫu thuật và vệ sinh vùng mổ vào sáng ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ sẽ thấp nhất khi vệ sinh vùng mổ bằng cách cắt lông và công việc này được tiến hành ngay trước cuộc mổ.
Các công việc chuẩn bị khác (tháo tư trang, tẩy sơn móng tay…).
Buổi sáng ngày mổ:
Thay đồ, tháo tư trang
Đặt thông dạ dày được chỉ định trong các trường hợp sau: phẫu thuật thực quản, phẫu thuật dạ dày, BN có bệnh lý trào ngược.
Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Dung dịch được chọn lựa là Ringer-Glucose 5%.
Chỉ nên chuyển BN vào phòng tiền mê 1 giờ trước khi bắt đầu phẫu thuật.
Chuẩn bị tâm lý:
Các sang chấn về tâm lý (lo lắng, xúc động, sợ hãi) có tác động bất lợi đến kết quả phẫu thuật.
Cần thông báo cho BN biết:
Phương pháp điều trị, hướng xử trí cũng như kết quả điều trị.
Nếu có nhiều phương pháp điều trị, nêu rõ mặt tích cực và mặt giới hạn của từng phương pháp và cho BN biết phương pháp nào thích hợp nhất cho BN.
Một phần cơ thể hay một cơ quan nội tạng sẽ bị cắt bỏ, đặc biệt các phần có liên quan đến vận động (chi) và thẩm mỹ (vú).
Vấn đề bài tiết sẽ không theo cách thức tự nhiên (hậu môn nhân tạo, mở niệu quản ra da).
Tiên lượng của cuộc phẫu thuật (sẽ cho kết quả tốt, trung bình hay kém). Nếu BN không ổn định về tâm lý, thông báo điều này cho thân nhân của BN.
Không nên thông báo cho BN biết:
Các biến chứng (đặc biệt các biến chứng có nguy hiểm đến tính mạng) có thể xảy ra.
Nguy cơ tử vong
Đêm trước phẫu thuật, cho BN một loại thuốc an thần nhẹ (diazepam 10 mg uống).
Máu và dịch truyền:
Lý tưởng nhất là duy trì Hct từ 30% trở lên, nồng độ Hb từ 10 g/dL trở lên, đặc biệt khi BN sắp trải qua phẫu thuật lớn, BN có bệnh lý tim mạch, hô hấp.
Tuy nhiên, nếu BN có sinh hiệu ổn định và không thiếu nước, nồng độ Hb từ 7 g/dL trở lên không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong hậu phẫu.
Dinh dưỡng:
BN có nồng độ albumin dưới 2 g/dL hay sụt cân hơn 10% trọng lượng cơ thể cần được nuôi dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch 7-9 ngày.
Ở BN béo phì, sự giảm cân sẽ có tác động tích cực đến hệ tim mạch và hô hấp trong và sau mổ cũng như sự lành vết thương.