DS. Phan Thị Diệu Hiền, TS.DS. Võ Thị Hà
1. Vì sao phải điều chỉnh liều khi suy thận ?
Nhiễm trùng xảy ra ở các bệnh nhân suy thận cấp tính lên đến 88% và lên đến 60% ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Do đó, các bệnh nhân có tổn thương thận thường được điều trị bằng kháng sinh và rất có thể gặp các phản ứng có hại của thuốc.
Đầu tiên, lưu ý rằng cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Thật vậy, việc hiệu chỉnh liều lúc này là cần thiết để tránh sự tích lũy của các thuốc cùng độc tính mà chúng gây ra. Khi bệnh nhân có suy thận, T1/2 của thuốc được tăng lên, điều đó có nghĩa rằng thuốc sẽ được lưu giữ lâu hơn trong cơ thể và rằng việc sử dụng thuốc ở liều quá cao hoặc liều lặp lại đều có thể dẫn đến sự tích lũy của thuốc.
2. Ước tính Tốc độ lọc cầu thận (GFR) hay Độ thanh thải creatinin (CrCl) ?
Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (CrCl) và nên được tính toán bằng công cụ online hoặc điện tử.
Sự khác nhau giữa GFR và CrCl: Creatinin là sản phẩm của chuyển hóa tại cơ và được thải trừ chủ yếu qua lọc cầu thận và không bị tái hấp thu hay chuyển hóa bởi ống thận. Do vậy, độ thanh thải creatinin được sử dụng như là biến số trung gian phản ánh GFR. Bởi vì creatinin cũng còn được thải trừ qua các con đường khác và khoảng 15% creatinin bài xuất trong nước tiểu là từ quá trình bài tiết ở ống lượn gần, nên CrCl thường cao hơn giá trị GFR thực từ 10-15%.
Người trưởng thành
Ở người trưởng thành CrCl hay GFR được tính dựa theo 3 công thức: Cockcroft-Gaut, MDRD hoặc CKD-EPI. So sánh đặc điểm của 3 công thức được tóm tắt trong Bảng 1
Bảng 1: Công thức hiệu chỉnh liều khi suy thận
Cockcroft-Gaut
MDRD1
CKD-EPI2
Ý nghĩa
Độ thanh thải Creatinin (CrCl)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Công thức
CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr)
eGFR (mL/phút/1,73m2)=
186 x SCr – 1,154 x Tuổi – 0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người Mỹ gốc phi)
eGFR (mL/phút/1,73m2) =
141 x min(SCr/κ,1)αx max(SCr /κ,1)-1.209 x0,993tuổi x1,018 [nếu là nữ] x 1,159 [nếu người da đen]
Điều kiện áp dụng
- ≥ 18 tuổi
- Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
- Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định.
- ≥ 18 tuổi
- Không béo phì
- Nồng độ creatinin phải ổn định
Giá trị
CrCl lớn hơn 10 -15% GFR thực
Nếu eGFR<60 mL/phút/1,73m2: MDRD nên được ưu tiên hơn Cockcroft-Gault.
CKD-EPI chính xác hơn MDRD, đặc biệt khi eGFR > 60 mL/phút/1,73m2
1Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.
Một số đối tượng đặc biệt
Trẻ em
0-1 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,45.Chiều cao)/Scr
1-20 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,55.Chiều cao)/Scr
Người béo phì
Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác.
Cách 1: Lúc này thay cho cân nặng cơ thể thực tế (Actual body weight – ABW) thường được dùng trong công thức Cockcroft-Gault thì trị số được dùng đó là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal body weight – IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted body weight). Trị số độ thanh thải creatinin thu được trên bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.
- Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh
= IBW + 0,4(ABW – IBW)
- IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)
IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)
Cách 2: một phương pháp khác đề xuất bởi Salazar và Corcoran để ước lượng độ thanh thải creatinin cho bệnh nhân béo phì.
Bệnh nhân có khối lượng cơ giảm
Ở một số bệnh nhân, khối lượng cơ giảm do liên quan đến một số tình trạng bệnh lý, hoặc do không tập thể dục. Các bệnh nhân bị chấn thương dây thần kinh cột sống, ung thư bị teo cơ, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân suy nhược và bệnh nhân với chế độ ăn nghèo dinh dưỡng là những bệnh nhân mà khối lượng cơ có thể rất nhỏ, dẫn đến sản xuất creatinin thấp. Trong các trường hợp này, nồng độ creatinin trong huyết thanh thấp vì tốc độ sản xuất creatinin thấp chứ không phải vì độ thanh thải creatinin qua thận cao. Trong những trường hợp này, các nhà nghiên cứu đề xuất rằng nếu giá trị creatinin huyết thanh < 1,0 mg/dL ở một bệnh nhân thì đưa nồng độ 1 mg/dl vào công thức Cockcroft-Gault để ước lượng độ thanh thải creatinin.
Nếu creatinin huyết thanh không ổn định
Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định mà dao động trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này phải dùng một phương pháp ước lượng khác khác, đó là phương pháp được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe.
3. Phần mềm điện tử tính CrCl hay GFR ?
Nên sử dụng các trang web hay các phần mềm điện tử giành cho smartphone để tính các thông số trên.
- Trang web:
- Phần mềm miễn phí dành cho điện thoại thông minh: eGFR calculator
4. Chỉnh liều thuốc
Không cần thiết phải chỉnh liều nạp ở bệnh nhân giảm chức năng thận. Các hướng dẫn điều trị chỉ khuyến cáo phương
pháp để chỉnh liều duy trì. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều được đưa ra:
– Giảm liều
– Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.
Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc
Bảng 2. Hiệu chỉnh liều ở BN suy thận
Giảm liều
Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Thuốc có khoảng điều trị hẹp ví dụ : digoxin.
– Thuốc có T1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin).
– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới có thể duy trì nồng độ này.
– Thuốc có phạm vi điều trị rộng.
– Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.
– Khi cần kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi thời gian bán thải của thuốc được tăng lên (ví dụ, gentamicin).
– Phương pháp này thường được áp dụng nhiều hơn, lý do chính là nhằm đảm bảo nồng độ điều trị. Ví dụ việc dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân để dùng thuốc đúng giờ. Sẽ là hợp lý hơn nếu ta giảm liều và chuyển sang dùng thuốc sau mỗi 12 giờ.
– Ví dụ: cephalosporin, metronidazol.
5. Các loại thuốc cần điều chỉnh liều khi suy thận
Bảng 3: Điều chỉnh liều một số kháng sinh
Thuốc
Liều điển hình
(có thể thay đổi)
CrCL (mL/phút)
Điều chỉnh liều khi
suy thận
Acyclovir IV
5-10 mg/kg mỗi 8h
>50
5-10 mg/kg mỗi 8h
25-50
5-10 mg/kg mỗi 12h
10-24
5-10 mg/kg mỗi 24h
<10 hoặc ttm+
2,5-5 mg/kg mỗi 24h
Acyclovir PO
(herpes sinh dục)
200 mg 5lần/ngày
>10
200 mg 5lần/ ngày
<10
200 mg mỗi 12h
Acyclovir PO
(herpes zona)
800 mg 5lần/ngày
>25
800 mg 5lần/ ngày
10-25
800 mg mỗi 8h
<10 hoặc ttm+
800 mg mỗi 12h
Amikacin
Chế độ giãn cách liều: 15 mg/kg 1 lần ngày
Chế độ đa liều ngày:
5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
Kiểm soát đồng độ huyết tương được khuyến cáo
Chế độ giãn cách liều thường dùng xác định bởi các mức độ/ biểu đồ Hartford
Chế độ đa liều ngày:
CrCl 51-90: 60-90% IV mỗi 12h
CrCl 10-50: 30-70% IV mỗi 12-18h
CrCl <10: 20-30% IV mỗi 24-48h
Amoxicillin
500-1000 mg mỗi 12h
>30
500-1000 mg mỗi 12h
10-30
250-875 mg mỗi 12h
<10 hoặc ttm+
250-875 mg mỗi 24h
Amoxicillin (Viêm phổi)
1 g mỗi 8 h
>30
1 g mỗi 8 h
10-30
1 g mỗi 12 h
<10 hoặc ttm+
1 g mỗi 24 h
Amoxicillin/Clavulanate
500-1000 mg mỗi 12h
>30
500-1000 mg mỗi 12h
10-30
250-500 mg mỗi 12h
<10 hoặc ttm+
250-500 mg mỗi 24h
Ampicillin/
Sulbactam
1,5-3 g mỗi 6h
≥30
1,5-3 g mỗi 6h
15-29
1,5-3 g mỗi 12h
≤14 hoặc TTM+
1,5-3 g mỗi 24h
Ampicillin/
Sulbactam (trị Acinetobacter, E. faecalis)
3 g mỗi 4h
≥50
3 g mỗi 4h
10-50
3 g mỗi 6h
TTM+
3 g mỗi 8h
Cefaclor
250mg mỗi 8h (liều có thể gấp đôi nếu NK nặng. Max : 4g/ngày)
≥ 10
liều bình thường
<10
250mg mỗi 8h
Cefixime
200-400mg/ngày (dùng 1 lần hoặc 2 lần/ngày)
≥ 10
liều bình thường
<10
200mg/ngày
Cefotaxim
NK nhẹ : 1g mỗi 12h
NK trung bình :1g mỗi 8h
NK nặng : 2g mỗi 6h
NK nguy hiểm tính mạng : có thể đến 12g/ngày chia 3-4 lần
≥ 10
liều bình thường
<10
1g mỗi 8-12h
Cefuroxim tiêm
750mg-1,5g mỗi 6-8h
Viêm màng não : 3g mỗi 8h
20-50
750mg-1,5g mỗi 8h
10-20
750mg-1,5g mỗi 8-12h
<10
750mg-1,5g mỗi 12-24h
Cefpodoxime
100-400mg mỗi 12h
≥30
100-400 mg mỗi 12h
<30
100-400 mg mỗi 24h
TTM+
100-400 mg 3 lần/tuần
Ceftazidime
1-2g mỗi 8h
trị Pseudomonas
>50
1-2 g mỗi 8h
30-50
1-2 g mỗi 12h
2 g mỗi 8h
15-29
1-2 g mỗi 24h
<15 hoặc ttm+
1 g mỗi 24h
Cephalexin
500 mg uống mỗi 6h
>50
500 mg mỗi 6h
10-50
500 mg mỗi 8h
<10 hoặc ttm+
500 mg mỗi 12h
Ciprofloxacin IV
400 mg mỗi 8-12h
≥30
400 mg mỗi 8-12h
<30 hoặc ttm+
400 mg mỗi 24h
Ciprofloxacin PO
250-750mg mỗi 12h
≥30
250-750mg mỗi 12h
<30 hoặc ttm+
250-500mg mỗi 24h
Clarithromycin
250-500mg mỗi 12h
≥30
250-500mg mỗi 12h
<30
250-500mg mỗi 24h
Colistin
2.5 mg/kg mỗi 12h
≥50
2,5 mg/kg mỗi 12h
20-50
2,5 mg/kg mỗi 24h
≤20 hoặc TTM+
1,25 mg/kg mỗi 24h
Erythromycin
IV : 25-50mg/kg/ngày
Uống : 250-500mg mỗi 6h hoặc mỗi 12h
Max : 4g/ngày
<10
50-75% liều bình thường. Max : 2g/ngày
Ertapenem
1g mỗi 24h
≥30
1g mỗi 24h
<30 hoặc ttm+
500g mỗi 24h
Gentamicin
Chế độ liều 1 lần/ngày: 7 mg/kg 1 lần/ngày
5 mg/kg/ngày có thể dùng cho NK đường tiểu
Chế độ đa liều/ngày: 1,5-2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
Chế độ liều 1 lần/ngày: liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford
Chế độ đa liều/ngày:
CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h
CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48h
Imipenem + Cilastatin
IV : 1-4g/ngày chia 3-4 liều
IM với NK nhẹ và trung bình : 500- 750mg mỗi 12h
31-70
500mg mỗi 6-8h
21-30
500mg mỗi 8-12h
<20
250-500mg (hoặc 3,5mg/kg) mỗi 12h
Levofloxacin
250-500mg x 1 hoặc 2 lần/ngày
20-50
Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm 50” liều
10-20
Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125mg mỗi 12-24h
<10
Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125 mỗi 24-48h
Meropenem
1g mỗi 8h
>51
1g mỗi 8h
26-50
1g mỗi 12h
10-25
500mg mỗi 12h
<10 hoặc ttm+
500mg mỗi 24h
Meropenem (viêm màng não, nhiễm Enterobacteriaceae kháng kháng carbapenem
2g mỗi 8h
>51
2g mỗi 8h
26-50
1g mỗi 8h
10-25
1g mỗi 12h
<10 hoặc ttm+
1g mỗi 24h
Nalidixic acid
600-900mg mỗi 6h
≥20
Không cần điều chỉnh liều
<10
Tránh dùng
Ofloxacin
Uống : 200-400mg/ngày, tăng lên 400mg x 2 lần/ngày nếu cần
IV : 200-400mg x 2 lần/ngày
≥20
200-400mg x 1 lần/ngày
<10
200mg x 1 lần/ngày
Piperacillin/
Tazobactam
3,375-4,5g mỗi 6h
>40
3,375g mỗi 6h (4,5g mỗi 6h trị Pseudomonas)
20-40
2.25g mỗi 6h (3.375g mỗi 6h trị Pseudomonas)
<20
2.25g mỗi 8h (2.25g mỗi 6h trị Pseudomonas)
TTM+
2.25g mỗi 12h (2.25g mỗi 8h trị Pseudomonas)
Teicoplanin
IM/IV: Liều tải: 400mg mỗi 12h x 3 lần, sau đó 200-400mg/ngày hoặc 3-6mg/kg/ngày (có thể đến 10mg/kg/ngày)
20-50
Không cần điều chỉnh
10-20
Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 24-48h
<10
Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 48-72h
Vancomycin 500mg (Vancomycin)
15 – 20 mg/kg IV mỗi 8 – 12h (2 – 3 g/ngày);
(500 mg IV mỗi 6 h hoặc 1 g IV mỗi 12 h)
50 – 80
15 mg/kg IV mỗi 12h
10 – 50
15 mg/kg IV mỗi 24h
< 10
15 mg/kg IV mỗi tuần
Thuốc giảm đau thần kinh do chấn thương cột sống
Lyrica 75mg (Pregabalin)
CrCl (mL/ph)
Tổng liều Pregabalin (mg/ngày)
Dose Regimen
≥ 60
150
300
450
600
BID hoặc TID
30-60
75
150
225
300
BID hoặc TID
15-30
25-50
75
100-150
150
QD hoặc BID
<15
25
25-50
50-75
75
QD
TID = Three divided doses (Liều chia 3)
BID = Two divided doses (Liều chia 2)
QD = Single daily dose (Liều đơn)
Thuốc giảm đau Opioid
GFR (mL/ph/1.73m2)
Morphine
Fentanyl
>50
100*
100*
10 – 50
50 – 75*
75 – 100*
<10
25 – 50*
50*
*=% nồng độ ban đầu
6. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận ?
Ebook
The Renal Drug Handbook
Ebook
Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
Giấy
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internet
Tài liệu tham khảo:
1. Drugs & Therapy Perspectives. 16(12):6-10, 2000. Role of proton pump inhibitors in the prevention of NSAID-induced ulcers now emerging.
2. Sarah J. Johnson (2007). Opioid Safety in Patients With Renal or Hepatic Dysfunction.
3. Wieneke Marleen Michels et al. 2010, Performance of the Cockcroft- Gault, MDRD, and New CKD-EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size. CJASN vol. 5 no. 61003-1009